RT
…… RW …..
DESA
/ KELURAHAN SITIMULYO
KECAMATAN
PUCAKWANGI
KABUPATEN
PATI
SURAT
PENGANTAR
Nomor : ……………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan :
1.
Nama :
2. Tempat & tanggal lahir :
3. Kewarganegaraam & Agama :
4. Pekerjaan :
5. Tempat tinggal :
……………………………..….… RT ….….. RW …..….
Ds / Kel. Sitimulyo
Kecamatan Pucakwangi
6. Surat bukti diri :
KTP No. ………………………. KK No. …………………
7.
Keperluan : ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
8.
Keterangan
lain-lain : ..............................................................................
..............................................................................
Demikian untuk
menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
|
Tanda tangan
Pemegang
(…………………………………)
|
|
Sitimulyo, ……………………… 20…
KETUA RT …… RW ……
(…………………………………)
|
RT
…… RW …..
DESA
/ KELURAHAN SITIMULYO
KECAMATAN
PUCAKWANGI
KABUPATEN
PATI
SURAT
PENGANTAR
Nomor : ……………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan :
1.
Nama :
2. Tempat & tanggal lahir :
3. Kewarganegaraam & Agama :
4. Pekerjaan :
5. Tempat tinggal :
…………..…………………….… RT ….….. RW …..….
Ds / Kel. Sitimulyo
Kecamatan Pucakwangi
6. Surat bukti diri :
KTP No. ………………………. KK No. …………………
7.
Keperluan : ..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
8.
Keterangan
lain-lain : ..............................................................................
..............................................................................
Demikian untuk
menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
|
Tanda tangan
Pemegang
(…………………………………)
|
|
Sitimulyo, ……………………… 20…
KETUA RT …… RW ……
(…………………………………)
|